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深圳基本医疗保险三档医保待遇有哪些

2016年07月21日 17:07 来源:深港在线 
根据深圳市新医疗保险办法,深圳市基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。那么深圳基本医疗保险三档医保待遇有哪些?

  根据深圳市新医疗保险办法,深圳市基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。那么深圳基本医疗保险三档医保待遇有哪些?

  深圳基本医疗保险三档待遇

  参加深圳基本医疗保险三档的参保人,享受深圳基本医疗保险三档待遇!待遇标准如下:

  注意:深圳基本医疗保险三档不包含生育保险(深圳生育保险附属于医疗保险,只有缴存基数和比例较高的医疗保险一档、二档含有生育保险)

  一、2014年新《深圳市社会医疗保险办法》条例规定

  参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的,按当月参保处理;每月20日后申报参保的按次月参保处理。

  参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的,自中断缴交的次月1日起,停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,但其个人账户余额可继续使用。

  二、深圳基本医疗保险三档大病待遇

  1.参保人申请享受门诊大病待遇的,应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定,经市社会保险机构核准后,凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

  2.参保人连续参保时间满36个月的,自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的,自深圳市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。

  3.享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用,分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付:

  ①连续参保时间未满12个月的,支付比例为60%;

  ②连续参保时间满12个月未满36个月的,支付比例为75%;

  ③连续参保时间满36个月的,支付比例为90%。

  4.参保人因病情需要发生的普通门诊输血费,基本医疗保险二档由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

  三、深圳基本医疗保险三档杜康中心门诊医疗费用报销规定

  1.基本医疗保险三档参保人在深圳市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理:

  ①属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

  ②属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元。

  2.参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用,或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

  3.社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险三档人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

  四、深圳基本医疗保险三档住院医疗费用报销规定

  1.参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

  2.起付线按照医院级别设定(级别越高的医院医保起付线也越高):

  ①市内一级以下医院为100元

  ②二级医院为200元

  ③三级医院为300元

  ④市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元

  ⑤未按规定办理转诊或备案的为1000元。

  注意:参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付线。

  3.参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:

  基本医疗保险二档参保人未在深圳市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;

  4.参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格:

  ①属于国产材料的,按实际价格的90%支付;

  ②属于进口材料的,按实际价格的60%支付。

  五、深圳基本医疗保险三档住院床位费报销规定

  参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付,但不得超过下列规定标准:

  基本医疗保险三档参保人,最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

  六、参保人因下列情形之一发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付:

  1.除新《深圳市社会医疗保险办法》第四十七条、第四十八条规定情形外自购药品的;

  2.应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的;

  3.应当由第三人负担的;

  4.应当由公共卫生负担的;

  5.到国外、港、澳、台就医的;

  6.国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。

  注意:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。

 
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